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31/03/2017
à 11:03

PBLD Avril 2017

Vous voyez en consultation préanesthésique un homme de 55 ans qui doit bénéficier d’une intervention relativement bénigne consistant en un remplacement du boitier de son neurostimulateur médullaire, mis en place quelques temps auparavant pour des problèmes de douleur chronique. Ce patient est un grand consommateur d’antalgiques. Il consomme régulièrement du paracétamol, du tramadol et des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il est par ailleurs porteur d’un stent coronarien, mis en place il y a 1 an suite à des problèmes d’angor. Pour sa maladie coronarienne, il prend tous les jours un ß-bloquant, ainsi que du clopidogrel (Plavix®) et de l’acide acétylsalicylique. Son dernier contrôle cardiologique remonte à 2 mois, et les conclusions du cardiologue sont rassurantes : le patient est asymptomatique du point de vue cardiaque et l’échographie de repos montre une bonne fonction ventriculaire. Il vous signale que les interventions chirurgicales qu’il a subies précédemment se sont déroulées sans problèmes particuliers.

1) Quels sont les mesures que vous allez prendre en préparation à l’intervention ? Allez-vous demander des examens complémentaires ? Comment allez-vous gérer son traitement habituel ?

Le jour venu, l’intervention se passe bien sous une anesthésie classique associant propofol-sufentanil à l’induction, et sévoflurane-N2O au travers d’un masque laryngé pour l’entretien. Aucun événement cardio-vasculaire ne survient pendant cette période. Le patient émerge de l’anesthésie de façon satisfaisante, il est à la commande, sa ventilation est correcte, et il ne signale pas de douleur excessive. Il est conduit en salle de réveil où il est oxygéné et monitorisé. Environ ¼ d’heure après son arrivée, il présente un épisode de nausées pour lequel il reçoit ¼ d’ampoule de dropéridol. Dans les secondes qui suivent, il perd connaissance et présente un arrêt cardio-respiratoire. La RCP débute immédiatement mais il faudra 20 minutes pour obtenir à nouveau un rythme sinusal efficace. Le patient sortira de l’hôpital quelques jours plus tard, sans séquelles.

2) Décrivez la façon de mener la RCP chez ce patient et les options que vous prenez lorsque l’inefficacité de celle-ci se prolonge.

3) Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

4) Quelles explorations allez-vous programmer pour élucider la cause de cet arrêt cardiorespiratoire brutal en salle de réveil ? Quelles recommandations formulerez-vous au patient s’il doit à nouveau subir une intervention chirurgicale ?

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 24 avril 2017.

Bon travail!

Dr V. Bonhomme (ULg)

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07/03/2017
à 10:03

PBLD Mars 2017

Un patient de 75 ans, 74 kg et 170 cm, bien connu du service de chirurgie vasculaire est hospitalisé en vue d’un pontage fémoro-distal G (délai opératoire en semi-urgence demandé de 48h).

Dans ses antécédents on relève :

  • HTA et BPCO Gold II
  • Triple Pontage coronaire : LIMA IVA + Ao Cx et CD en 2012 ;
  • Pace Maker DDD en 2012
  • Artérite des membres inférieurs opérée par pontage fémoro-poplité G
  • Ancien fumeur (30 paquets année). Arrêt tabac en 2012

Le traitement du patient comporte : Carvedilol, Burinex, Pradaxa, Coversyl, Crestor, Pantomed, Trazolan, Durogésic et Lyrica.

Lors de l’examen clinique, la TA est 170/90, la fréquence cardiaque est irrégulière à 90 c/min. A l’ECG on note une FA à 90 c/min ; le patient présente un orteil au pied G nécrosé et signale des douleurs importantes continues y compris en position assise. Par ailleurs, il signe deux épisodes d’amaurose il y a plusieurs mois.

Dans la prise de sang on note : créatinine 1.2, urée 56, Ht 32.2%, Hb 10.5 g/dl, aPTT 39.3 sec, PT 51%.

Parmi les examens complémentaires, une échographie cardiaque datant de 6 mois, met en évidence une FEVG à 55%, une dyskinésie septale, une hypokinésie inféro-postérieure, et septo-apicale, une OG dilatée, IM moyenne, IAo moyenne et absence d’HTAP.

Question 1 : Quels examens complémentaires souhaitez-vous pour ce patient ?

Question 2 : Quelle est votre attitude préopératoire concernant le traitement préopératoire ?

Question 3 : Quelle sera votre technique d’anesthésie ?

Question 4 : Quel monitorage vous semble indispensable en peropératoire ?

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 28 mars 2017.

Bon travail!

Les Drs P. Kapessidou et L. Barvais (ULB)

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