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01/02/2018
à 11:02

PBLD Février 2018 (2e année)

Un patient de 48 ans doit bénéficier d’une sleeve gastrectomy par voie laparoscopique. Parmi ses antécédents importants on retrouve une obésité de classe II (1,80m pour 120 kg) associée à un syndrome de Pickwick, un diabète de type II, du reflux gastro-oesophagien et une consommation de tabac (cet ancien fumeur a accumulé 30 UAP).

Son mode de vie est très sédentaire, il se déplace difficilement à l’aide d’une canne et il n’est pas capable de monter une volée d’escalier. Un syndrome d’apnée du sommeil lui impose d’être appareillé par BiPAP (Index d’apnée hypopnée de 42) associé à de l’oxygénothérapie.

Lors de la consultation pré-interventionnelle, il vous révèle avoir fait une syncope sans prodrome il y a deux mois et qu’il trouve que sa voix s’est modifiée progressivement au cours des six derniers mois.

L’examen clinique met en évidence des œdèmes des membres inférieurs et il présente des critères de ventilation difficile. Ses paramètres sont les suivants : StcO2 94% à l’air ambiant, FC 90/min, FR 20/min, TA 145/80 mmHg, T° 35,8°C en axillaire. L’auscultation pulmonaire est banale et l’auscultation cardiaque est rendue difficile par le surpoids ; on note toutefois un souffle discret systolique et un B2 bien audible. L’ECG révèle une onde P ample dans les dérivations inférieures et un bloc de branche droit avec des troubles secondaires de la repolarisation.

Questions :

  1. Quelle pathologie sous-jacente peut être évoquée sur base de l’anamnèse et de l’examen clinique ? Quelle est la cause possible du changement de voix vu le contexte ?
  2. Vous avez demandé une échocardiographie pré-opératoire. A quelle anomalie vous attendez-vous en premier lieu ?
  3. Décrivez de façon succincte le concept de pression-motrice (Driving-pressure) et l’impact de la ventilation en pression positive sur la précharge et la postcharge du cœur droit.
  4. Quels sont les diagnostics différentiels d’une désaturation : 1/ après l’intubation, 2/ après l’instauration d’une ventilation en pression positive, 3/ lors de l’insufflation d’un pneumopéritoine?
  5. Décrivez brièvement la prise en charge anesthésique d’une crise d’hypertension pulmonaire aiguë per-opératoire.

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 25 février 2018.

Bon travail!

Drs G. Lemaire & M. Van Dyck (UCL)

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