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23/11/2017
à 01:11

PBLD Décembre 2017 (2e année)

Un homme de 75 ans vous consulte en vue d’une prostatectomie radicale totale par laparotomie sous anesthésie générale.

A l’anamnèse complétée de la consultation du dossier, vous relevez les antécédents suivants :

  • Absence d’allergie
  • Appendicectomie en 1971, sans particularité
  • Ulcus gastrique en 2002
  • Tabagisme stoppé en 2002, évalué à 40 UAP
  • HTA artérielle diagnostiquée en 2007, traitée et bien équilibrée
  • Infarctus inférieur du myocarde de type STEMI en 2013 avec stent (non pharmaco-actif) de le coronaire droite. Suivi annuel avec dernier contrôle (échographie et épreuve d’effort) en 1/2017 ne montrant pas d’ischémie résiduelle.
  • Activités physiques > 4 MET’s, pas de dyspnée, pas d’angor.
  • R/ en cours : Aspirine 100 mg le matin, Atorvastatine 10 mg le soir, Lisinopril 20 mg le matin et Bisoprolol 5 mg le matin.

Le reste de l’anamnèse systématique est non contributive.

Lors de l’examen clinique, les paramètres suivants ont été relevés :

  • FC : 56/min, PA : 125/80 mmHg, Saturation : 96%, Poids : 76 Kg, Taille : 170 cm
  • Critères d’intubation : sans particularité
  • Examen cardio-vasculaire et pulmonaire : sans particularité

Sur base des éléments en votre possession :

  1. Quels examens complémentaires allez-vous prescrire ? (Justifier)
  2. Quelles recommandations allez-vous donner au patient concernant son traitement ?
  3. Que prévoyez-vous comme monitoring lors de l’intervention ? (Justifier brièvement)

Alors que l’intervention est en cours depuis 2 heures, le patient en position « circonflexe », vous observez les paramètres suivants :

FC : 88/min

PA 67/43 mmHg

Saturation : 96% (signal de pouls faible)

CO2 expiré : 31 mmHg avec une ventilation en volume contrôlé à 480 X 12, PEEP : 6 cmH20 FiO2 : 30%,

Fraction expirée de Sévoflurane : 2,5% avec BIS à 38

TOF : 1 réponse

  1. Quelle est la formule pour calculer la PA moyenne (PAM) du patient ?
  2. Comment gérer vous l’hypotension de ce patient y compris si elle est réfractaire ? (Justifier)
  3. En post-opératoire, quels sont les risques de complications auxquelles est confronté un patient ayant présenté une hypotension artérielle prolongée ?

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 17 décembre 2017.

Bon travail!

Drs F. Lois & V. Bonhomme (ULg)

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31/03/2017
à 11:03

PBLD Avril 2017

Vous voyez en consultation préanesthésique un homme de 55 ans qui doit bénéficier d’une intervention relativement bénigne consistant en un remplacement du boitier de son neurostimulateur médullaire, mis en place quelques temps auparavant pour des problèmes de douleur chronique. Ce patient est un grand consommateur d’antalgiques. Il consomme régulièrement du paracétamol, du tramadol et des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il est par ailleurs porteur d’un stent coronarien, mis en place il y a 1 an suite à des problèmes d’angor. Pour sa maladie coronarienne, il prend tous les jours un ß-bloquant, ainsi que du clopidogrel (Plavix®) et de l’acide acétylsalicylique. Son dernier contrôle cardiologique remonte à 2 mois, et les conclusions du cardiologue sont rassurantes : le patient est asymptomatique du point de vue cardiaque et l’échographie de repos montre une bonne fonction ventriculaire. Il vous signale que les interventions chirurgicales qu’il a subies précédemment se sont déroulées sans problèmes particuliers.

1) Quels sont les mesures que vous allez prendre en préparation à l’intervention ? Allez-vous demander des examens complémentaires ? Comment allez-vous gérer son traitement habituel ?

Le jour venu, l’intervention se passe bien sous une anesthésie classique associant propofol-sufentanil à l’induction, et sévoflurane-N2O au travers d’un masque laryngé pour l’entretien. Aucun événement cardio-vasculaire ne survient pendant cette période. Le patient émerge de l’anesthésie de façon satisfaisante, il est à la commande, sa ventilation est correcte, et il ne signale pas de douleur excessive. Il est conduit en salle de réveil où il est oxygéné et monitorisé. Environ ¼ d’heure après son arrivée, il présente un épisode de nausées pour lequel il reçoit ¼ d’ampoule de dropéridol. Dans les secondes qui suivent, il perd connaissance et présente un arrêt cardio-respiratoire. La RCP débute immédiatement mais il faudra 20 minutes pour obtenir à nouveau un rythme sinusal efficace. Le patient sortira de l’hôpital quelques jours plus tard, sans séquelles.

2) Décrivez la façon de mener la RCP chez ce patient et les options que vous prenez lorsque l’inefficacité de celle-ci se prolonge.

3) Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

4) Quelles explorations allez-vous programmer pour élucider la cause de cet arrêt cardiorespiratoire brutal en salle de réveil ? Quelles recommandations formulerez-vous au patient s’il doit à nouveau subir une intervention chirurgicale ?

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 24 avril 2017.

Bon travail!

Dr V. Bonhomme (ULg)

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07/03/2017
à 10:03

PBLD Mars 2017

Un patient de 75 ans, 74 kg et 170 cm, bien connu du service de chirurgie vasculaire est hospitalisé en vue d’un pontage fémoro-distal G (délai opératoire en semi-urgence demandé de 48h).

Dans ses antécédents on relève :

  • HTA et BPCO Gold II
  • Triple Pontage coronaire : LIMA IVA + Ao Cx et CD en 2012 ;
  • Pace Maker DDD en 2012
  • Artérite des membres inférieurs opérée par pontage fémoro-poplité G
  • Ancien fumeur (30 paquets année). Arrêt tabac en 2012

Le traitement du patient comporte : Carvedilol, Burinex, Pradaxa, Coversyl, Crestor, Pantomed, Trazolan, Durogésic et Lyrica.

Lors de l’examen clinique, la TA est 170/90, la fréquence cardiaque est irrégulière à 90 c/min. A l’ECG on note une FA à 90 c/min ; le patient présente un orteil au pied G nécrosé et signale des douleurs importantes continues y compris en position assise. Par ailleurs, il signe deux épisodes d’amaurose il y a plusieurs mois.

Dans la prise de sang on note : créatinine 1.2, urée 56, Ht 32.2%, Hb 10.5 g/dl, aPTT 39.3 sec, PT 51%.

Parmi les examens complémentaires, une échographie cardiaque datant de 6 mois, met en évidence une FEVG à 55%, une dyskinésie septale, une hypokinésie inféro-postérieure, et septo-apicale, une OG dilatée, IM moyenne, IAo moyenne et absence d’HTAP.

Question 1 : Quels examens complémentaires souhaitez-vous pour ce patient ?

Question 2 : Quelle est votre attitude préopératoire concernant le traitement préopératoire ?

Question 3 : Quelle sera votre technique d’anesthésie ?

Question 4 : Quel monitorage vous semble indispensable en peropératoire ?

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 28 mars 2017.

Bon travail!

Les Drs P. Kapessidou et L. Barvais (ULB)

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31/01/2017
à 11:01

PBLD Février 2017

Vous êtes appelé pour cette patiente de 31 ans, enceinte de 37 2/7 semaines pour césarienne pour présentation par le siège complet.

Elle a été admise la veille avec des plaintes de céphalées et une hypertension au domicile de 160/110 mmHg.

Taille 165 cm, poids avant la grossesse 60 Kg, poids actuel 78 Kg.

Dans ses antécédents, on relève une transplantation cardiaque en avril 2013 pour cardiomyopathie dilatée d’origine non-ischémique (syndrome du QT long familial).

Son traitement actuel comprend du Néoral 125 mg 2x/jour, Lyrica 25 mg 2x/jour, Ursofalk 150 mg 2x/jour, Imuran 25 mg/jour , Médrol 4mg/jour et Aldomet 250 mg 2x/jour.

Biologie : Hb à 9.8 g/dL, plaquettes à 148000, GFR 34 ml/min, GOT et GPT à 37 U/L.

Tigette urinaire : 1 croix de protéines

Question 1 : Quelles sont les implications importantes liées à son traitement et à son état clinique et biologique ?

Question 2 : Quels examens complémentaires souhaiteriez-vous ?

Question 3 : Comment allez-vous monitorer la patiente ?

Question 4 : Quel va être votre plan d’anesthésie ?

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 27 février 2017.

Bon travail!

Les Drs M. Van Dyck et F. Roelants (UCL)

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22/12/2016
à 05:12

PBLD Janvier 2017

La patiente que vous devez prendre en charge en cette fin d’après-midi a 74 ans. Elle pèse 80 Kg pour 166 cm. Dans ses antécédents, on note une hypertension artérielle et une fibrillation auriculaire paroxystique traitée par Sintrom et Cordarone. Elle prend également un sartan pour contrôler sa pression artérielle. Elle a été opérée il y a 8 jours d’une laminectomie cervicale par voie postérieure, sans complications, et a rejoint une maison de revalidation 4 jours après son intervention, avec un traitement identique à celui qu’elle avait avant son intervention et une thérapie analgésique adaptée. Elle a été réadmise aujourd’hui à l’hôpital dans un état de tétraparésie avec troubles sensitifs. Le scanner cervical montre l’image suivante :

Lorsque vous l’examinez, vous constatez qu’elle a clairement une ventilation diaphragmatique. La saturation de l’hémoglobine est mesurée à l’air ambiant à 89%. Sachant que son INR est mesuré à 5,

1) Quelle est la cause de sa tétraparésie?

2) Quelle est la sanction à prendre ?

3) Décrivez en détail la façon dont vous la prenez en charge en pré, per, et postopératoire.

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 22 janvier 2016.

Bon travail!

Dr V. Bonhomme (ULg)

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03/11/2016
à 04:11

PBLD Novembre 2016

Douleur en salle de radiologie.

Le médecin responsable des soins intensifs, vous appelle pour prendre en charge la douleur d’une patiente de 26 ans en salle de radiologie suite à un accident de VTT admise et hospitalisée depuis 12 heures.  Le bilan d’admission comportait une contusion cérébrale gauche avec hématome sans signe de gravité, un hématome au niveau du foie, une fracture de bassin et une fracture de cheville. Depuis une heure la patiente est confuse et le contrôle du scanner cérébral n’est pas évocateur d’indication neurochirurgicale. La patiente se plaint de douleur abdominale et de maux de tête, examen clinique 1m76 et 54 kg b1b2 pas de souffle hypoventilation basale droite péristaltisme peu audible. Les paramètres sont FC 128, Sat 96% avec 2 litres o², TA 91/32 T° 37,8. La dernière hémoglobine était à 12.8 gr/dl et la coagulation normale. Un chirurgien orthopédiste est disponible pour intervenir sur le bassin, mais le radiologue n’identifie pas d’hémorragie importante et l’état de la patiente se détériore.

Question 1 : décrivez les points d’anamnèse complémentaires judicieux pour prendre en charge la douleur de cette patiente.

Question 2 : Écrivez succinctement votre résumé de la situation et votre bilan préopératoire

Question 3 : Décrivez votre plan de prise en charge de la douleur, en salle de radiologie et l’équipement souhaité. Comment vérifier la validité de la mesure de la pression artérielle?

Question 4 : A la fin de la procédure de radiologie le réanimateur vous demande de l’aide pour anesthésier la patiente.  Expliquez votre plan d’anesthésie, les objectifs au niveau tensionnel et vos suggestions pour la prise en charge ultérieure (maximum 3 par ordre de pertinence).

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 27 novembre 2016.

Bon travail!

Dr Ph. Dony (ULB)

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04/10/2016
à 03:10

PBLD Octobre 2016

Madame A.Z. (68 ans, 79 Kg/158cm) se présente en consultation d’anesthésie pour une mise au point en vue d’une chirurgie de prothèse du genou.

A l’anamnèse systématique complétée par la lecture du dossier, vous notez les éléments suivants :

  • diabète de type 2 diagnostiqué en 2002, traité par Lantus (Insuline à longue durée d’action) 15U le soir et Novorapid (Insuline ultra-rapide) 5U le matin /3U le midi /4U le soir et compliqué d’une micro-albuminurie
  • dyspnée de grade 2 / MET’s > 4
  • G1P1 avec hémorragie du post-partum ayant nécessité une transfusion sanguine
  • Traitement en cours : Aspirine 100mg, Lantus et Novorapid, Captopril 2X25mg (IEC)

A l’examen clinique, vous relevez :

  • Paramètres : FC : 87/min, TA : 135/85 mmHg
  • Examen cardio-pulmonaire normal
  • Scoliose
  • Pas de signes d’insuffisance veineuse ou d’artériopathie périphérique
  • Pas de déficit neurologique
  1. Quels examens complémentaires allez-vous demander pour cette patiente ? (Justifier)
  2. Quelles recommandations pour l’adaptation de son traitement allez-vous donner à la patiente qui arrivera en hospitalisation à 8h pour être opérée à 13h ?
  3. Quelle prise en charge antalgique (pré-, per- et post-) pourriez-vous proposer à cette patiente dans le cadre d’une prise en charge de type « réhabilitation rapide après chirurgie du genou » ? (Justifier)
  4. Comment allez-vous prévenir le risque thrombo-embolique chez cette patiente ? (Justifier

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 30 octobre 2016.

Bon travail!

Dr F. Lois (Cliniques universitaires Saint-Luc)

 

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30/03/2016
à 02:03

PBLD Avril 2016

Une femme de 38 ans, d’origine africaine, doit être opérée d’une myomectomie utérine par laparotomie (fibromes intra muraux multiples dont le plus gros mesure 10 X 15 cm).

Elle n’a pas d’antécédents médico-chirurgicaux. Elle a eu 3 accouchements par voie basse sans particularités. Elle n’a pas d’allergies connues. Elle ne prend actuellement aucun traitement.

Lors de sa mise au point préopératoire, vous réalisez une biologie sanguine qui montre une hémoglobine à 8,1 g/dl et une recherche d’anticorps irréguliers positive. Le laboratoire vous informe que le nombre de poches de GR compatibles pour cette patiente sera limité.

  1. Quelle stratégie (pré-, per et post-opératoire) pourriez-vous adopter chez cette patiente en vue d’une épargne sanguine ? (Justifier)
  2. Quels éléments allez-vous prendre en compte pour déterminer le seuil transfusionnel chez cette patiente avec une anémie chronique ? (Justifier)

Par ailleurs, la patiente est à risque, selon votre évaluation, de douleurs post-opératoires sévères.

      3. Quelle stratégie antalgique post-opératoire pourriez-vous proposer à cette patiente en sachant qu’elle refuse catégoriquement une anesthésie péridurale ? (Justifier)

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 24 avril 2016.

Bon travail!

Dr F. Lois (Cliniques universitaires Saint-Luc)

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15/02/2016
à 03:02

PBLD Février 2016

Vous devez prendre en charge l’anesthésie d’un patient âgé de 32 ans qui doit bénéficier d’un bypass gastrique sous laparoscopie. Il souffre en effet d’une obésité morbide avec un poids de 130 Kg pour 165 cm. Il souffre en outre d’hypertension artérielle bien contrôlée par la prise matinale et quotidienne d’un b-bloquant et d’un diabète de type II également bien contrôlé par la prise de metformine 3 fois par jour. Sa prise de sang, son électrocardiogramme et sa dernière visite chez le cardiologue sont tout à fait rassurants.

  1. Que souhaitez-vous comme mise au point préopératoire supplémentaire chez ce patient ?
  2. Comment gérez-vous ses médications habituelles en préopératoire et le matin de l’intervention ?
  3. Quelle technique anesthésique utiliserez-vous préférentiellement chez ce patient, avec quels agents et sous quel mode d’administration ?
  4. Dans l’hypothèse où vous utilisez une anesthésie totale intraveineuse, quelles mesures de sécurité spécifiques allez-vous appliquer et de quelles particularités tiendrez-vous compte chez ce patient obèse ?
  5. Quelle sera votre stratégie de réhabilitation rapide postopératoire ?

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 6 mars 2016.

Bon travail!

Dr V. Bonhomme (ULg)

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29/12/2015
à 03:12

PBLD Janvier 2016

Un patient de 25 ans arrive aux urgences après un accident de roulage où il a dû être désincarcéré.

Il n’a pas perdu connaissance, il est conscient mais agité voir agressif avec le personnel des urgences.

Il est visiblement, vu son haleine, en imprégnation éthylique. Dans l’ambulance, on lui a placé une minerve rigide. Il n’a pas d’antécédents particuliers et ne prend aucun traitement chronique.

Taille 185 cm, poids 98 kg (c’est un rugbyman).

Une heure après être passé au full body scan, le patient est stable hémodynamiquement et le chirurgien vient vous trouver pour vous dire qu’il y a une indication opératoire.

  1. Que lui répondez-vous ?
  1. Si vous êtes amené à devoir l’intuber, quelle est votre stratégie décisionnelle pour la prise en charge des voies aériennes ?
  1. Si l’imagerie met en évidence une fracture de colonne cervicale, sans déplacement, allez-vous changer votre stratégie pour l’intubation ?

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être déposées sur la plate-forme avant le 21 janvier 2016.

Bon travail!

Dr M. Sosnowski (ULB)

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