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01/02/2018
à 11:02

PBLD Février 2018 (2e année)

Un patient de 48 ans doit bénéficier d’une sleeve gastrectomy par voie laparoscopique. Parmi ses antécédents importants on retrouve une obésité de classe II (1,80m pour 120 kg) associée à un syndrome de Pickwick, un diabète de type II, du reflux gastro-oesophagien et une consommation de tabac (cet ancien fumeur a accumulé 30 UAP).

Son mode de vie est très sédentaire, il se déplace difficilement à l’aide d’une canne et il n’est pas capable de monter une volée d’escalier. Un syndrome d’apnée du sommeil lui impose d’être appareillé par BiPAP (Index d’apnée hypopnée de 42) associé à de l’oxygénothérapie.

Lors de la consultation pré-interventionnelle, il vous révèle avoir fait une syncope sans prodrome il y a deux mois et qu’il trouve que sa voix s’est modifiée progressivement au cours des six derniers mois.

L’examen clinique met en évidence des œdèmes des membres inférieurs et il présente des critères de ventilation difficile. Ses paramètres sont les suivants : StcO2 94% à l’air ambiant, FC 90/min, FR 20/min, TA 145/80 mmHg, T° 35,8°C en axillaire. L’auscultation pulmonaire est banale et l’auscultation cardiaque est rendue difficile par le surpoids ; on note toutefois un souffle discret systolique et un B2 bien audible. L’ECG révèle une onde P ample dans les dérivations inférieures et un bloc de branche droit avec des troubles secondaires de la repolarisation.

Questions :

  1. Quelle pathologie sous-jacente peut être évoquée sur base de l’anamnèse et de l’examen clinique ? Quelle est la cause possible du changement de voix vu le contexte ?
  2. Vous avez demandé une échocardiographie pré-opératoire. A quelle anomalie vous attendez-vous en premier lieu ?
  3. Décrivez de façon succincte le concept de pression-motrice (Driving-pressure) et l’impact de la ventilation en pression positive sur la précharge et la postcharge du cœur droit.
  4. Quels sont les diagnostics différentiels d’une désaturation : 1/ après l’intubation, 2/ après l’instauration d’une ventilation en pression positive, 3/ lors de l’insufflation d’un pneumopéritoine?
  5. Décrivez brièvement la prise en charge anesthésique d’une crise d’hypertension pulmonaire aiguë per-opératoire.

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 25 février 2018.

Bon travail!

Drs G. Lemaire & M. Van Dyck (UCL)

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25/01/2018
à 10:01

PBLD Février 2018 (1ère année)

Question 1 : Décrivez de façon synthétique comment le système nerveux (végétatif) contrôle le tonus bronchomoteur (voies, mécanismes, récepteurs, effets) .

Question 2 : Décrivez de façon synthétique le métabolisme hépatique des drogues anesthésiques.
1° Quelles sont les grands mécanismes?
2° Quelle est l’influence du débit sanguin?
3° Citer les principaux facteurs qui modifient la physiologie de base.

Question 3 :
– Dessinez et annotez les différentes composantes de la courbe Pression-Volume lors d’un cycle cardiaque normal.
– Comment, sur une telle courbe, peut-on évaluer la contractilité ?

N’oubliez pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 11 février 2018.

Bon travail!

Les Drs J-F Brichant (ULg), L. Van Obbergh (ULB) et M. Van Dyck (UCL)

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05/12/2017
à 04:12

PBLD Décembre 2017 (1ère année)

Bonjour à tous,

Le premier PBLD de l’année qui concerne toutes les premières années est désormais accessible en le téléchargeant via le lien suivant: PBLD de physique 1ère année
Merci d’imprimer le fichier, répondre dessus et le scanner.

Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 17 décembre 2017.

Bon travail!

Les Drs L. Van Obbergh, M. Van Dyck, J-P. Lecoq

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23/11/2017
à 01:11

PBLD Décembre 2017 (2e année)

Un homme de 75 ans vous consulte en vue d’une prostatectomie radicale totale par laparotomie sous anesthésie générale.

A l’anamnèse complétée de la consultation du dossier, vous relevez les antécédents suivants :

  • Absence d’allergie
  • Appendicectomie en 1971, sans particularité
  • Ulcus gastrique en 2002
  • Tabagisme stoppé en 2002, évalué à 40 UAP
  • HTA artérielle diagnostiquée en 2007, traitée et bien équilibrée
  • Infarctus inférieur du myocarde de type STEMI en 2013 avec stent (non pharmaco-actif) de le coronaire droite. Suivi annuel avec dernier contrôle (échographie et épreuve d’effort) en 1/2017 ne montrant pas d’ischémie résiduelle.
  • Activités physiques > 4 MET’s, pas de dyspnée, pas d’angor.
  • R/ en cours : Aspirine 100 mg le matin, Atorvastatine 10 mg le soir, Lisinopril 20 mg le matin et Bisoprolol 5 mg le matin.

Le reste de l’anamnèse systématique est non contributive.

Lors de l’examen clinique, les paramètres suivants ont été relevés :

  • FC : 56/min, PA : 125/80 mmHg, Saturation : 96%, Poids : 76 Kg, Taille : 170 cm
  • Critères d’intubation : sans particularité
  • Examen cardio-vasculaire et pulmonaire : sans particularité

Sur base des éléments en votre possession :

  1. Quels examens complémentaires allez-vous prescrire ? (Justifier)
  2. Quelles recommandations allez-vous donner au patient concernant son traitement ?
  3. Que prévoyez-vous comme monitoring lors de l’intervention ? (Justifier brièvement)

Alors que l’intervention est en cours depuis 2 heures, le patient en position « circonflexe », vous observez les paramètres suivants :

FC : 88/min

PA 67/43 mmHg

Saturation : 96% (signal de pouls faible)

CO2 expiré : 31 mmHg avec une ventilation en volume contrôlé à 480 X 12, PEEP : 6 cmH20 FiO2 : 30%,

Fraction expirée de Sévoflurane : 2,5% avec BIS à 38

TOF : 1 réponse

  1. Quelle est la formule pour calculer la PA moyenne (PAM) du patient ?
  2. Comment gérer vous l’hypotension de ce patient y compris si elle est réfractaire ? (Justifier)
  3. En post-opératoire, quels sont les risques de complications auxquelles est confronté un patient ayant présenté une hypotension artérielle prolongée ?

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 17 décembre 2017.

Bon travail!

Drs F. Lois & V. Bonhomme (ULg)

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31/03/2017
à 11:03

PBLD Avril 2017

Vous voyez en consultation préanesthésique un homme de 55 ans qui doit bénéficier d’une intervention relativement bénigne consistant en un remplacement du boitier de son neurostimulateur médullaire, mis en place quelques temps auparavant pour des problèmes de douleur chronique. Ce patient est un grand consommateur d’antalgiques. Il consomme régulièrement du paracétamol, du tramadol et des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il est par ailleurs porteur d’un stent coronarien, mis en place il y a 1 an suite à des problèmes d’angor. Pour sa maladie coronarienne, il prend tous les jours un ß-bloquant, ainsi que du clopidogrel (Plavix®) et de l’acide acétylsalicylique. Son dernier contrôle cardiologique remonte à 2 mois, et les conclusions du cardiologue sont rassurantes : le patient est asymptomatique du point de vue cardiaque et l’échographie de repos montre une bonne fonction ventriculaire. Il vous signale que les interventions chirurgicales qu’il a subies précédemment se sont déroulées sans problèmes particuliers.

1) Quels sont les mesures que vous allez prendre en préparation à l’intervention ? Allez-vous demander des examens complémentaires ? Comment allez-vous gérer son traitement habituel ?

Le jour venu, l’intervention se passe bien sous une anesthésie classique associant propofol-sufentanil à l’induction, et sévoflurane-N2O au travers d’un masque laryngé pour l’entretien. Aucun événement cardio-vasculaire ne survient pendant cette période. Le patient émerge de l’anesthésie de façon satisfaisante, il est à la commande, sa ventilation est correcte, et il ne signale pas de douleur excessive. Il est conduit en salle de réveil où il est oxygéné et monitorisé. Environ ¼ d’heure après son arrivée, il présente un épisode de nausées pour lequel il reçoit ¼ d’ampoule de dropéridol. Dans les secondes qui suivent, il perd connaissance et présente un arrêt cardio-respiratoire. La RCP débute immédiatement mais il faudra 20 minutes pour obtenir à nouveau un rythme sinusal efficace. Le patient sortira de l’hôpital quelques jours plus tard, sans séquelles.

2) Décrivez la façon de mener la RCP chez ce patient et les options que vous prenez lorsque l’inefficacité de celle-ci se prolonge.

3) Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

4) Quelles explorations allez-vous programmer pour élucider la cause de cet arrêt cardiorespiratoire brutal en salle de réveil ? Quelles recommandations formulerez-vous au patient s’il doit à nouveau subir une intervention chirurgicale ?

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 24 avril 2017.

Bon travail!

Dr V. Bonhomme (ULg)

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07/03/2017
à 10:03

PBLD Mars 2017

Un patient de 75 ans, 74 kg et 170 cm, bien connu du service de chirurgie vasculaire est hospitalisé en vue d’un pontage fémoro-distal G (délai opératoire en semi-urgence demandé de 48h).

Dans ses antécédents on relève :

  • HTA et BPCO Gold II
  • Triple Pontage coronaire : LIMA IVA + Ao Cx et CD en 2012 ;
  • Pace Maker DDD en 2012
  • Artérite des membres inférieurs opérée par pontage fémoro-poplité G
  • Ancien fumeur (30 paquets année). Arrêt tabac en 2012

Le traitement du patient comporte : Carvedilol, Burinex, Pradaxa, Coversyl, Crestor, Pantomed, Trazolan, Durogésic et Lyrica.

Lors de l’examen clinique, la TA est 170/90, la fréquence cardiaque est irrégulière à 90 c/min. A l’ECG on note une FA à 90 c/min ; le patient présente un orteil au pied G nécrosé et signale des douleurs importantes continues y compris en position assise. Par ailleurs, il signe deux épisodes d’amaurose il y a plusieurs mois.

Dans la prise de sang on note : créatinine 1.2, urée 56, Ht 32.2%, Hb 10.5 g/dl, aPTT 39.3 sec, PT 51%.

Parmi les examens complémentaires, une échographie cardiaque datant de 6 mois, met en évidence une FEVG à 55%, une dyskinésie septale, une hypokinésie inféro-postérieure, et septo-apicale, une OG dilatée, IM moyenne, IAo moyenne et absence d’HTAP.

Question 1 : Quels examens complémentaires souhaitez-vous pour ce patient ?

Question 2 : Quelle est votre attitude préopératoire concernant le traitement préopératoire ?

Question 3 : Quelle sera votre technique d’anesthésie ?

Question 4 : Quel monitorage vous semble indispensable en peropératoire ?

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 28 mars 2017.

Bon travail!

Les Drs P. Kapessidou et L. Barvais (ULB)

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31/01/2017
à 11:01

PBLD Février 2017

Vous êtes appelé pour cette patiente de 31 ans, enceinte de 37 2/7 semaines pour césarienne pour présentation par le siège complet.

Elle a été admise la veille avec des plaintes de céphalées et une hypertension au domicile de 160/110 mmHg.

Taille 165 cm, poids avant la grossesse 60 Kg, poids actuel 78 Kg.

Dans ses antécédents, on relève une transplantation cardiaque en avril 2013 pour cardiomyopathie dilatée d’origine non-ischémique (syndrome du QT long familial).

Son traitement actuel comprend du Néoral 125 mg 2x/jour, Lyrica 25 mg 2x/jour, Ursofalk 150 mg 2x/jour, Imuran 25 mg/jour , Médrol 4mg/jour et Aldomet 250 mg 2x/jour.

Biologie : Hb à 9.8 g/dL, plaquettes à 148000, GFR 34 ml/min, GOT et GPT à 37 U/L.

Tigette urinaire : 1 croix de protéines

Question 1 : Quelles sont les implications importantes liées à son traitement et à son état clinique et biologique ?

Question 2 : Quels examens complémentaires souhaiteriez-vous ?

Question 3 : Comment allez-vous monitorer la patiente ?

Question 4 : Quel va être votre plan d’anesthésie ?

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 27 février 2017.

Bon travail!

Les Drs M. Van Dyck et F. Roelants (UCL)

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22/12/2016
à 05:12

PBLD Janvier 2017

La patiente que vous devez prendre en charge en cette fin d’après-midi a 74 ans. Elle pèse 80 Kg pour 166 cm. Dans ses antécédents, on note une hypertension artérielle et une fibrillation auriculaire paroxystique traitée par Sintrom et Cordarone. Elle prend également un sartan pour contrôler sa pression artérielle. Elle a été opérée il y a 8 jours d’une laminectomie cervicale par voie postérieure, sans complications, et a rejoint une maison de revalidation 4 jours après son intervention, avec un traitement identique à celui qu’elle avait avant son intervention et une thérapie analgésique adaptée. Elle a été réadmise aujourd’hui à l’hôpital dans un état de tétraparésie avec troubles sensitifs. Le scanner cervical montre l’image suivante :

Lorsque vous l’examinez, vous constatez qu’elle a clairement une ventilation diaphragmatique. La saturation de l’hémoglobine est mesurée à l’air ambiant à 89%. Sachant que son INR est mesuré à 5,

1) Quelle est la cause de sa tétraparésie?

2) Quelle est la sanction à prendre ?

3) Décrivez en détail la façon dont vous la prenez en charge en pré, per, et postopératoire.

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 22 janvier 2016.

Bon travail!

Dr V. Bonhomme (ULg)

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03/11/2016
à 04:11

PBLD Novembre 2016

Douleur en salle de radiologie.

Le médecin responsable des soins intensifs, vous appelle pour prendre en charge la douleur d’une patiente de 26 ans en salle de radiologie suite à un accident de VTT admise et hospitalisée depuis 12 heures.  Le bilan d’admission comportait une contusion cérébrale gauche avec hématome sans signe de gravité, un hématome au niveau du foie, une fracture de bassin et une fracture de cheville. Depuis une heure la patiente est confuse et le contrôle du scanner cérébral n’est pas évocateur d’indication neurochirurgicale. La patiente se plaint de douleur abdominale et de maux de tête, examen clinique 1m76 et 54 kg b1b2 pas de souffle hypoventilation basale droite péristaltisme peu audible. Les paramètres sont FC 128, Sat 96% avec 2 litres o², TA 91/32 T° 37,8. La dernière hémoglobine était à 12.8 gr/dl et la coagulation normale. Un chirurgien orthopédiste est disponible pour intervenir sur le bassin, mais le radiologue n’identifie pas d’hémorragie importante et l’état de la patiente se détériore.

Question 1 : décrivez les points d’anamnèse complémentaires judicieux pour prendre en charge la douleur de cette patiente.

Question 2 : Écrivez succinctement votre résumé de la situation et votre bilan préopératoire

Question 3 : Décrivez votre plan de prise en charge de la douleur, en salle de radiologie et l’équipement souhaité. Comment vérifier la validité de la mesure de la pression artérielle?

Question 4 : A la fin de la procédure de radiologie le réanimateur vous demande de l’aide pour anesthésier la patiente.  Expliquez votre plan d’anesthésie, les objectifs au niveau tensionnel et vos suggestions pour la prise en charge ultérieure (maximum 3 par ordre de pertinence).

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 27 novembre 2016.

Bon travail!

Dr Ph. Dony (ULB)

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04/10/2016
à 03:10

PBLD Octobre 2016

Madame A.Z. (68 ans, 79 Kg/158cm) se présente en consultation d’anesthésie pour une mise au point en vue d’une chirurgie de prothèse du genou.

A l’anamnèse systématique complétée par la lecture du dossier, vous notez les éléments suivants :

  • diabète de type 2 diagnostiqué en 2002, traité par Lantus (Insuline à longue durée d’action) 15U le soir et Novorapid (Insuline ultra-rapide) 5U le matin /3U le midi /4U le soir et compliqué d’une micro-albuminurie
  • dyspnée de grade 2 / MET’s > 4
  • G1P1 avec hémorragie du post-partum ayant nécessité une transfusion sanguine
  • Traitement en cours : Aspirine 100mg, Lantus et Novorapid, Captopril 2X25mg (IEC)

A l’examen clinique, vous relevez :

  • Paramètres : FC : 87/min, TA : 135/85 mmHg
  • Examen cardio-pulmonaire normal
  • Scoliose
  • Pas de signes d’insuffisance veineuse ou d’artériopathie périphérique
  • Pas de déficit neurologique
  1. Quels examens complémentaires allez-vous demander pour cette patiente ? (Justifier)
  2. Quelles recommandations pour l’adaptation de son traitement allez-vous donner à la patiente qui arrivera en hospitalisation à 8h pour être opérée à 13h ?
  3. Quelle prise en charge antalgique (pré-, per- et post-) pourriez-vous proposer à cette patiente dans le cadre d’une prise en charge de type « réhabilitation rapide après chirurgie du genou » ? (Justifier)
  4. Comment allez-vous prévenir le risque thrombo-embolique chez cette patiente ? (Justifier

Merci de répondre de façon structurée en une seule page A4, simple interligne, en n’oubliant pas de mentionner en haut de la page votre nom, prénom, année de formation et l’université à laquelle vous appartenez.
Les copies doivent être postées sur la plate-forme avant le 30 octobre 2016.

Bon travail!

Dr F. Lois (Cliniques universitaires Saint-Luc)

 

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